◄	Geschäfts-Nr. der Hinterlegungsstelle
Amtsgericht Stuttgart-Bad Cannstatt
- Hinterlegungsstelle -	Annahme von Werthinterlegungen
Badstraße 23
70372 Stuttgart
Wenn der Platz nicht ausreicht, bitte Anlage beifügen
1.	Name, Vorname, Beruf, Hausnummer, PLZ, Ort
a)	a)
b)	(wenn den Antrag stellt)	b)
2.	Hinterlegte Masse	a) b) c) d)
a) Wertpapiere Bezeichnung der Papiere einschl. der etwa dazugehörenden Erneuerungs-, Zins- und Gewinnanteilscheine, der Kenn-Nr. sowie Zinsfuß, Gattung, Jahrgang, Reihe, Buchstaben, Nummer, Nennbetrag (in Ziffern und Buchstaben) und sonstiger Unterscheidungsmerkmale. b) Urkunden Genaue Bezeichnung mit Angabe der etwa aus ihnen ersichtlichen Wertbeträge. c) Kostbarkeiten Bezeichnung nach Gattung, Stoff oder sonstigen Merkmalen sowie Wert bzw. Schätzwert. d) Andere als gesetzliche oder gesetzlich zugelassene Zahlungsmittel Bezeichnung der Geldsorten und des Betrages (in Ziffern und Buchstaben)
3.	Hinterlegungsgrund
a)	Angaben zur Rechtfertigung der Hinterlegung Wenn die Sache, in der hinterlegt wird, bei einem Gericht (Behörde) anhängig ist, Bezeichnung dieser Sache, des Gerichts (Behörde) und der Geschäftsnummer
b)	Bezeichnung der dem Antrag beigefügten Schriftstücke
4.	Empfangsberechtigte	Name, Vorname, Beruf, Straße, Hausnummer, PLZ, Ort (wenn bekannt: Bank- oder Postgirokonto angeben)
die für den hinterlegten Betrag in Betracht kommen

5.	Bei Hinterlegung zur Befreiung Verbindlichkeit
Begründung siehe Spalte 3
a)	Gegenleistung von der das Recht des Gläubigers (Nr. 4) zum Empfang der hinterlegten Masse abhängig gemacht wird,
bc)	Wird auf das Recht der Rücknahme verzichtet?
Anlage
nein
Ort, Datum
Stuttgart,den	ja, Blatt
Unterschrift
NICHT VOM ANTRAGSTELLER AUSZUFÜLLEN	Annahmeanordnung
1.	Der umseits unter Nr. 2 genannte Betrag ist anzunehmen
als neue Masse	zu der vorhandenen Masse unter WHB-Nr.
aufgefordert, die Gegenstände einzuliefern.	hat den Betrag bereits einbezahlt. Dort verbucht unter
bis	Werden in dieser Frist die Gegenstaände nicht eingeliefert, ist die
Annahmeanordnung an die Hinterlegungs-stelle zurückzugeben.
2.	Nachricht an
mit Vordruck HS 5
3.	An die Landesoberkasse Metzingen
Stuttgart, den
Hinterlegungsbescheinigung
Bei Annahme durch die:	Heute	Am	wurde der umseits unter Nr. 2 genannte Betrag eingezahlt.
Gerichts- zahlstelle
Gebucht: EL-Nr.
Gerichtszahlstelle Stuttgart	für die Landesoberkasse Baden-Württemberg Außenstelle Metzing
(Dienststempel)	Stuttgart, den 03.04.2025
Ort, Datum	Zahlstellenverwalterin
Bei Annahme durch die:	Am ________________ wurden die	die umseits unter Nr. 2 genannten Gegenstände eingeliefert
Landes- oberkasse	Gebucht	EGH-Nr.	WHB-Nr.
(Dienststempel)	Metzingen, den
Ort, Datum	Kassenleiter-Kassier	Buchhalter